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mercredi 1 octobre 2014

Quels patients diabétiques seront en rémission après chirurgie bariatrique ?

Publié le 26/09/2014

La chirurgie bariatrique est devenue un traitement du diabète de type 2, en particulier quand l’IMC est égal ou supérieur à 35 kg/m². Si la perte de poids massive est la règle après chirurgie, le devenir du diabète est variable d’un sujet à l’autre. Des rémissions sont fréquemment observées mais il n’est pas rare de constater une réapparition de la maladie diabétique au bout de quelques mois ou quelques années. En outre, il arrive que l’on soit déçu de l’effet à court terme du traitement chirurgical. Face à cette hétérogénéité peu comprise, des chercheurs tentent de déterminer les facteurs prédictifs de la rémission du diabète après chirurgie bariatrique.
La méta-analyse de Wang et al. apportent des éléments de réponse concernant les chances de voir le diabète s’effacer chez nos patients.
Les auteurs ont retenu 15 études. L’équilibre glycémique était généralement moyen voire médiocre (HbA1c le plus souvent entre 7 et 9 %) ; l’âge moyen s’échelonnait entre 33 ans et 54 ans selon les études et l’IMC moyen était compris entre 26,9 et 51,6 kg/m².
La rémission du diabète était définie par une HbA1c inférieure à une valeur seuil (5 à 7 % selon les études) en l’absence de traitement antidiabétique. Ont été examinés, l’impact de l’IMC, de l’HbA1c, de la glycémie à jeun, du peptide C, de l’existence d’une insulinothérapie, de l’ancienneté du diabète, du sexe et de l’âge des patients avant l’intervention.
Chacun de ces facteurs a été analysé à tour de rôle :
L’âge, est négativement associé à la rémission du diabète: les patients les plus jeunes bénéficient le plus de la chirurgie, quelle que soit l’origine géographique.
Une valeur pré-opératoire  élevée d’HbA1c ou de glycémie à jeun ainsi qu’un taux bas de Peptide C (reflet d’une réduction de la capacité de sécrétion d’insuline) sont de mauvais pronostic concernant les chances de rémission.
L’ancienneté du diabète est également un puissant facteur prédictif de rémission : un diabète ancien est de mauvais pronostic.
Le sexe des patients n’est pas apparu comme prédictif des chances de régression du diabète
Enfin, en dehors du sous-groupe  des sujets asiatiques, le niveau d’obésité n’était pas prédictif de rémission. Cela contraste avec les données antérieures qui associaient un IMC élevé avec une probabilité accrue de rémission du diabète.
Le rôle relatif de chacun de ces facteurs prédictifs n’est toutefois pas établi. En outre, le risque de rechute et ses facteurs prédictifs  à long terme n’est pas connu puisque la durée des études de cette méta-analyse n’excède pas 3 ans.
D’un point de vue pratique, on peut supposer qu’un diabète ancien, donc plus difficile à équilibrer (ce dont témoignent l’HbA1c et la glycémie), généralement associé à une réduction de la sécrétion pancréatique d’insuline (dont le peptide-C est un reflet), et qui se voit chez des sujets de plus de 50 ans a relativement peu de chance de s’effacer après une chirurgie bariatrique.
Ces données  méritent d’être utilisées lors de la décision opératoire des patients diabétiques, en particulier quand le diabète est la seule comorbidité qui justifie l’indication chirurgicale quand l’IMC est inférieur à 40 kg/m².
Dr Boris Hansel
RÉFÉRENCES
Wang GF et coll. : Predictive Factors of Type 2 Diabetes Mellitus Remission Following Bariatric Surgery: a Meta-analysis. Obes Surg., 2014; Publication avancée en ligne le 8 août. PMID: 25103403


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