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jeudi 27 juin 2013

Diabète : du nouveau dans les traitements

Le 27 juin 2013 à 08h00 - par Cendrine Barruyer

Aujourd'hui, quelque 2,8 millions de diabétiques sont en traitement. D’ici à 2018, ils seront 4 millions si l’épidémie poursuit sa progression. De quoi expliquer la motivation des médecins pour prendre en charge ces patients de façon rapide et efficace. Le point sur les traitements avec le Pr Jacques Bringer, endocrinologue au CHU de Montpellier.
Diabète : maintenant on fait du "sur-mesure"
Quels médicaments faut-il associer à la prise en charge hygiénodiététique si la glycémie continue de monter ? Les récentes recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) permettent désormais d’y voir clair. En effet, on ne soigne pas de la même manière un diabète ancien ou récent, un sportif et un retraité sédentaire ou encore une femme enceinte. Une multitude de paramètres entrent aussi en jeu, comme l’âge, la profession, le risque d’hypoglycémie…
Exemple : pour vérifier que la maladie est équilibrée, il faut s’assurer tous les trois à quatre mois que le taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) sanguin est inférieur à 7 %. Un taux entre 6 et 7 signe une glycémie bien régulée et réduit considérablement le risque de complications. Mais plus ce taux descend, plus le risque d’hypoglycémie augmente. « S’il s’agit d’une personne âgée, l’objectif sera moins strict, précise le Pr Bringer. Pour un maçon qui travaille sur un échafaudage et qui, au moindre malaise, peut faire une chute fatale, également. À l’inverse, une hémoglobine glyquée entre 6 et 6,5 sera l’objectif à atteindre pour une femme ayant un projet de grossesse et, a fortiori, déjà enceinte. »
Diabète : la metformine reste le médicament phare
De nombreux médicaments sont apparus ces dernières années. Toutefois, la metformine reste la référence pour la majorité des diabètes. Efficace et connue de longue date, cette molécule comporte peu d’effets secondaires, ce qui est essentiel pour des traitements suivis à vie. Elle doit être prescrite en « première intention » chez les nouveaux diabétiques, insiste la Haute Autorité de santé. Si elle ne donne pas les résultats escomptés et que le taux d’HbA1c reste trop élevé malgré un traitement bien suivi, on propose une autre stratégie. Il s’agit en général d’un sulfamide hypoglycémiant ou d’une bithérapie (sulfamide + metformine).
Les sulfamides sont eux aussi des médicaments assez anciens sur lesquels les médecins disposent d’un recul important, ce qui permet une bonne connaissance des effets secondaires. Leur principal défaut : ils peuvent parfois induire des hypoglycémies. D’où la nécessité d’autres solutions pour les patients qui ne supportent pas ce traitement.
Diabète : les molécules récentes pour les cas plus difficiles
D’autres molécules agissent sur des mécanismes différents et peuvent donc constituer une solution alternative aux deux médicaments clés que sont la metformine et les sulfamides.
Le répaglinide sera indiqué chez ceux qui prennent leurs repas à des heures irrégulières, par exemple en cas de travail posté. Mis sur le marché en 2005, c’est un insulinosécréteur comme les sulfamides (il « force » le pancréas à élaborer de l’insuline), qui présente donc le même effet indésirable : le risque d’hypoglycémie. D’où le choix de molécules ayant un mode d’action différent chez les patients pour lesquels une hypoglycémie pourrait être préoccupante, en raison de leur activité professionnelle.
Par exemple, les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase, qui ne modifient ni la sécrétion d’insuline ni la sensibilité des tissus à cette dernière, mais agissent directement sur l’absorption du glucose au niveau de l’intestin.
Diabète : des médicaments plus indiqués pour les personnes obèses
Les inhibiteurs de la DPP-4 (gliptines) constituent une nouvelle classe médicamenteuse qui agit sur une hormone clé, le GLP1 (incrétine). Ils sont en général proposés aux diabétiques ayant un problème de poids. En effet, non seulement ils stimulent la sécrétion d’insuline, mais ils entraînent aussi une sensation de satiété qui favorise la perte de poids. « Quand un patient obèse présente un risque d’hypoglycémie, la solution peut aussi venir des analogues du GLP1 », explique le Pr Bringer.

Ces nouvelles molécules agissent à la fois sur la glycémie et sur l’excès de poids. Toutefois des effets secondaires sévères (pancréatites) ont été observés. C’est pourquoi on les réserve aux patients obèses que l’on ne parvient pas à équilibrer avec les autres médicaments. Après plusieurs années ou décennies de diabète, force est parfois de passer aux injections d’insuline. Car le pancréas est « dépassé » et plus aucun médicament n’est en mesure de le booster assez pour qu’il fabrique les quantités d’insuline dont l’organisme a besoin. Il faut alors injecter cette hormone régulièrement. Mais l’insuline a très mauvaise presse auprès des diabétiques de type 2, car elle favorise la prise de poids. Son utilisation est néanmoinsindispensable pour éviter les complications lorsque la maladie évolue.