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dimanche 14 avril 2013

Diabète: vers un traitement standardisé?

Par figaro iconJacques Bringer - le 12/04/2013


AVIS D'EXPERT - L'analyse du professeur Jacques Bringer, spécialiste des maladies métaboliques au CHU de Montpellier.

Le diabète connaît une progression exponentielle. Cette «épidémie» est liée à la pénétration d'un style de vie «occidental», avec le conditionnement alimentaire, la sédentarité et l'obésité qui l'accompagnent. Les conséquences humaines, sous la forme d'un vieillissement accéléré, d'une mortalité précoce, et les enjeux économiques avec le coût pour les individus, les familles, les pays et l'emploi apparaissent aujourd'hui considérables.
Il n'y a pas un mais des diabètes, qui ont en commun une hyperglycémie et souvent une anomalie des lipides et de la tension artérielle, responsables de maladies cardio-vasculaires, de cécité, d'insuffisance rénale grave, d'amputation et d'hospitalisation. Soigner le diabète est complexe, pour le médecin et pour le patient. Cela résulte de la grande variété des diabètes, de la diversité des diabétiques, de la multiplicité des facteurs de risque vasculaire associés et du nombre des traitements disponibles. Tenter de standardiser par des recommandations le traitement du diabète est un objectif louable, mais ce guide ne peut prétendre apporter une réponse à la particularité de chaque malade. Bien soigner est d'abord individualiser pour chacun le type de soin en fonction du profil du patient. Cela signifie tenir compte de l'ancienneté du diabète et de la sévérité de ses complications. De moduler le traitement en fonction des complications de cette maladie mais aussi selon les autres pathologies fréquemment associées: déclin cognitif, dépression, maladie du foie, arthrose, insuffisance respiratoire, cancer… Le risque d'empilement thérapeutique pour l'ensemble de ces maladies chez un même malade questionne l'utilité et l'innocuité de chacun des produits en regard du service médical global rendu à la personne. La glycémie peut être améliorée par des médicaments efficaces. Mais qu'en est-il de la qualité de vie au quotidien et de l'évolution des autres maladies fréquemment associées au diabète.

«Une bonne recommandation doit être simple, nuancée et modeste»

Individualiser, c'est aussi adapter les traitements selon l'âge, l'espérance de vie, la personnalité, la capacité et la motivation du patient à suivre ses traitements. Sans compter ses priorités de vie, son niveau socio-éducatif, son métier et la plus ou moins grande accessibilité aux soins en fonction du territoire où il vit. On conçoit que la prise de décisions concertées entre le médecin et le diabétique soit complexe. De plus, dans les recommandations européennes et américaines concernant le diabète, le soin «centré sur le patient» est défini comme une «démarche destinée à apporter un soin qui soit respectueux du patient, adapté aux préférences individuelles de celui-ci, à ses besoins et ses valeurs, et qui fasse en sorte que les valeurs du patient guident l'ensemble des décisions cliniques». Appliquer strictement les recommandations d'une agence de santé devient un exercice délicat en regard du respect du choix du patient, certes éclairé dans une décision partagée, mais arbitre et décideur de ce qui paraît bon pour lui. Dès lors, le droit du diabétique informé peut, à l'évidence, l'emporter sur le cap directif de recommandations médicales. Les recommandations standardisées s'appuient sur un faible nombre d'essais thérapeutiques permettant d'affirmer le caractère incontestable des choix priorisés. Dans ces essais thérapeutiques contrôlés, les patients sont hautement sélectionnés, avec des stratégies de traitement bien définies, sans possibilité de prendre en compte l'hétérogénéité et le nombre des situations et des associations thérapeutiques accumulées chez les patients avec l'âge. Pour un traitement validé, il y a des répondeurs, des non-répondeurs, des tolérants et des non-tolérants. Cela permet de comprendre que la décision individualisée d'un traitement est un compromis prenant en compte ses avantages et ses bénéfices. Cet exercice constitue la pierre angulaire du traitement judicieux de chaque diabétique.
Une bonne recommandation doit être simple, nuancée et modeste. Elle doit surtout inciter à la réflexion responsable les prescripteurs et les malades. Avant de choisir un médicament nouveau, et donc avec un recul moindre, de quatre à dix fois plus coûteux, il convient de bien peser les avantages et les inconvénients réels pour le diabétique. Il faut savoir aussi remettre en question et arrêter une thérapeutique plutôt qu'empiler de multiples prescriptions, y compris les plus anciennes, dans un contexte d'utilité questionnable. La personnalisation ne touche pas simplement les objectifs et les stratégies médicamenteuses du traitement du diabète. Les mesures de première ligne qui font l'unanimité concernant l'éducation à une alimentation équilibrée, la pratique de l'exercice et la prescription de metformine doivent aussi être individualisées et accompagnées attentivement pour espérer avoir une efficacité prolongée.
Les recommandations sur le traitement du diabète ouvrent la voie à un retour de la «vraie» médecine, qui incite à personnaliser avec discernement les soins, à responsabiliser et accompagner les patients avec le souci de la pertinence et du coût des indications et prescriptions.
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