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vendredi 12 avril 2013

Diabète, la ligne à suivre

Avril 2013

Chaque année, ils sont plus nombreux : en 2000, 2,60 % des Français souffraient de diabète ; ils étaient 3,95 % en 2006 et sont près de 5 % aujourd’hui. Selon l’Institut de veille sanitaire (InVS), plus de 3 millions de personnes étaient traitées pour cette maladie en 2011 ; il pourrait y en avoir 5 millions d’ici à 2022.


Diabète de type 1 ou de type 2

Le diabète de type 1, dit insulinodépendant, est une maladie auto-immune dans laquelle l’organisme s’attaque aux cellules bêta du pancréas, qui cessent alors de produire l’insuline. Cette hormone est indispensable au stockage du glucose dans le foie et à son utilisation par les cellules de l’organisme. Le glucose s’accumule donc dans le sang – on parle de diabète sucré –, ce qui oblige les cellules à trouver d’autres sources d’énergie, dans les graisses et les vitamines. Mais ces sources sont de moins bonne qualité que le glucose et provoquent une production élevée d’acétone qui risque d’entraîner un coma acidocétosique et la mort. C’est la raison pour laquelle les patients atteints de ce type de diabète – soit environ 5 % des diabétiques – doivent être traités à vie par des injections quotidiennes d’insuline afin de pallier la défaillance du pancréas.
Dans le diabète de type 2, la production d’insuline ne présente pas, initialement, de dysfonctionnement, mais un mécanisme d’insulinorésistance se met progressivement en place : les cellules ne réagissent plus aux ordres transmis par l’insuline, et le glucose n’est plus assimilé. Pour compenser cette déficience, le pancréas augmente sa production ; ce qui l’épuise et, après plusieurs années sans traitement, la sécrétion de l’hormone devient insuffisante. Le diabète de type 2 se rapproche ainsi de celui de type 1.

Une maladie longtemps silencieuse

Si le diabète de type 1 est découvert, le plus souvent, dès l’enfance ou l’adolescence, celui de type 2 est plus sournois, ses premiers symptômes n’apparaissant que lorsque la glycémie est élevée. Or, les effets délétères de cette hyperglycémie ont parfois eu le temps de se manifester, et la maladie a pu commencer à altérer les systèmes cardio-vasculaire et nerveux, les muscles, les yeux et les reins. C’est pourquoi il est important de la dépister au plus tôt, surtout si l’on fait partie de la population à risque : personnes de plus de 45 ans, présentant des antécédents familiaux, souffrant d’hypertension artérielle et ayant du cholestérol. Un taux de glucose, mesuré à jeun, supérieur à 1,26 g/l à deux reprises signe la présence d’un diabète de type 2.
“Aujourd’hui, environ 70 % des nouveaux cas de diabète sont détectés à l’occasion d’examens systématiques. Les autres cas sont diagnostiqués après l’apparition de symptômes du diabète ou de ses complications”, indique le Pr Jean-Jacques Altman, chef du service de diabétologie à l’hôpital européen Georges-Pompidou, à Paris. L’annonce de la maladie est souvent déstabilisante. “Elle déclenche une avalanche de fantasmes chez les patients, qui s’imaginent déjà dialysés, aveugles ou amputés. S’ils se prennent bien en charge et réduisent leurs facteurs de risque, ils pourront vivre très correctement et minimiseront les sur-risques de la maladie”, explique le Pr Altman.

Commencer par réduire le surpoids

Si, de toute évidence, les diabétiques ne peuvent rien changer à leur âge ni à leurs gènes, ils ont, en revanche, la possibilité d’agir sur leur poids. En effet, “90 % des patients diabétiques de type 2 sont en surpoids, avec un indice de masse corporelle supérieur à 25 kg/m²”, souligne le Pr Agnès Hartemann, chef du service de diabétologie à l’hôpital parisien de la Pitié Salpêtrière. Or, l’excès de graisses, surtout quand elles sont stockées dans la région abdominale, est le principal responsable de l’apparition de ce type de diabète, car elles imprègnent progressivement le foie et les muscles, et les rendent résistants à l’insuline. Il faut donc chercher à réduire ces graisses avant toute mise en place de traitement. “La sédentarité et la malbouffe sont les deux causes majeures de l’explosion du diabète, reprend le Pr Jean-Jacques Altman. Le tout premier objectif qu’un diabétique doit se fixer est d’adopter une bonne hygiène de vie, c’est-à-dire prendre des habitudes normales, qu’il aurait dû avoir toute sa vie.”
Alimentation adaptée ne signifie pas, pour autant, ascétisme et privations. Le régime contre le diabète où les aliments proscrits s’accumulent par dizaines, où la feuille de salade côtoie un famélique blanc de poulet est révolu. “Il s’agit moins de faire un régime que de changer en profondeur sa façon de manger pour tenir dans le temps”, insiste le Pr Hartemann. Lorsqu’on leur interdit des aliments sans leur laisser d’espace de plaisir, les patients sont frustrés et craquent. Ils reprennent alors plus de poids qu’ils n’en ont perdu.
Les diabétiques doivent apprendre à composer des repas équilibrés – ne pas manger de la charcuterie et du fromage au même repas, par exemple –, à limiter les quantités, à repérer et à éviter ce qui est gras, à réintroduire les fruits et les légumes dans leur alimentation, à bannir les sodas… Ces modifications sont souvent difficiles à accepter, surtout lorsque ces personnes sont habituées à une nourriture riche, affectionnent boissons sucrées et petits gâteaux. L’aide du médecin traitant est alors précieuse (la majorité des diabétiques est suivie par des médecins de ville, les diabétologues intervenant principalement quand apparaissent des complications ou que la glycémie n’est pas stabilisée). Le généraliste peut aussi orienter son patient vers un diététicien, qui lui dispensera des conseils nutritionnels.

L’activité physique est indispensable

La pratique d’une activité physique “devrait être le traitement de première intention. Des études montrent qu’il est plus bénéfique de faire du sport que de prendre des médicaments pour prévenir le diabète”, rapporte le Pr Hartemann. Ces bienfaits pourraient s’expliquer par le fait que l’exercice physique contribue à rendre l’insuline plus efficace et à augmenter les dépenses énergétiques. Bien sûr, il n’est pas question de courir un marathon chaque week-end. “Nous nous sommes rendu compte que nous donnions, dans le passé, des objectifs illusoires. Si l’on peut pratiquer 30 min d’activité physique par jour, c’est parfait”, poursuit Agnès Hartemann. Et de citer le cas de ce patient qui, 15 ans après la découverte de son diabète, n’a besoin que d’un médicament par jour et ne présente aucune complication. Son secret ? Une heure de marche rapide chaque jour. Plus généralement, chausser des baskets sera également bénéfique pour les articulations, le système cardio-vasculaire, mais aussi pour le moral. Quand on sait qu’une perte de poids, même légère, diminue grandement les risques de complications, on comprend l’impérieuse nécessité de lutter contre la sédentarité.
Pour résumer, le message sur lequel insistent les spécialistes du diabète est simple : une alimentation équilibrée et de l’exercice physique suffisent, le plus souvent, à éviter l’apparition du diabète de type 2, et, lorsque la maladie est installée, ils permettent d’en empêcher les complications. Cette bonne hygiène de vie devrait donc être adoptée par l’ensemble de la population, et pas seulement par les diabétiques, et ce dès le plus jeune âge, ne serait-ce que pour mettre fin à l’inquiétant développement du diabète chez les jeunes. Alors que cette maladie était, auparavant, diagnostiquée chez des personnes de 50 ou 60 ans, elle l’est de plus en plus chez des sujets à peine adultes, gavés de sodas et d’aliments favorisant l’obésité. Ce phénomène épidémique est également constaté dans les pays émergents, où les modes d’alimentation séculaires sont remplacés par la surconsommation et les mauvaises habitudes alimentaires occidentales.

Se plier à des contrôles réguliers

Les complications du diabète non contrôlé sont nombreuses. Il serait trop long de toutes les citer. Retenons qu’elles concernent les artères, les petites – les yeux, les reins et les nerfs sont alors menacés – comme les grosses – risque de coronaropathie, d’artérite des membres inférieurs ou d’accident vasculaire cérébral. Il faut y ajouter de possibles complications dentaires, hépatiques ou dermatologiques.
Pour prévenir ces complications, outre la bonne observance du traitement prescrit par leur médecin, les personnes diabétiques doivent subir un certain nombre d’examens de contrôle. Ainsi, il est recommandé de faire un fond d’œil tous les ans pour diagnostiquer précocement une éventuelle rétinopathie diabétique, première cause de cécité acquise en France. Un électrocardiogramme annuel est également préconisé pour rechercher une insuffisance cardiaque ou une maladie coronaire ; idéalement, il sera complété par un test d’effort et une échographie doppler des membres inférieurs tous les 5 ans. Chaque année, il convient d’effectuer un dosage de micro-albumine dans les urines afin de détecter, le cas échéant, une atteinte rénale. Enfin, les caries et les maladies parodontales étant plus fréquentes chez les diabétiques, il est conseillé à ces patients de consulter annuellement leur dentiste.

Un suivi clinique et biologique

Un bon suivi de l’état des pieds est également indispensable. “L’hyperglycémie abîme les nerfs. Cela engendre une baisse de la sensibilité et une déformation des pieds. Le risque est de laisser traîner une plaie qui ne serait pas douloureuse”, explique le Pr Hartemann. En effet, ce que les médecins appellent le “pied diabétique” est une grave complication du diabète : une simple lésion due à une chaussure mal adaptée ou une hygiène imparfaite est susceptible de s’infecter et de provoquer des atteintes d’autant plus sérieuses que la cicatrisation est compliquée par l’hyperglycémie. Un examen de contrôle doit donc être pratiqué par le médecin traitant à l’occasion de l’une des quatre visites annuelles que nécessite le suivi du diabète.
Au cours de ces consultations, le praticien prescrira également des analyses biologiques, notamment un dosage trimestriel de l’hémoglobine glyquée, ou HbA1c. Ce marqueur indique la glycémie moyenne durant les 2 ou 3 mois précédant la prise de sang. Théoriquement, le taux de HbA1c doit être inférieur à 7 %, mais le médecin peut fixer une valeur à atteindre supérieure en fonction de l’âge du patient et des complications déjà présentes. Enfin, le bilan biologique comprend une mesure annuelle des lipides (triglycérides et cholestérol).
Parallèlement à ce suivi médical, les personnes atteintes de diabète peuvent surveiller elles-mêmes leur équilibre glycémique à l’aide d’un lecteur de glycémie, dont le coût est intégralement pris en charge par l’Assurance maladie. Le principe est simple : il suffit de se piquer le bout d’un doigt et de déposer une goutte de sang sur l’appareil. Le taux de glucose apparaît en quelques secondes sur l’écran.
Vincent Delfau