dimanche 3 mars 2013

OBÉSITÉ, DIABÈTE: Chirurgie bariatrique, l’Académie de médecine recommande la prudence

Actualité publiée il y a 8 jours
Académie nationale de Médecine


La chirurgie métabolique, qui agit sur les facteurs intestinaux de risque métabolique et cardio-vasculaire, a montré sa supériorité sur les traitements classiques dans la réduction des événements cardio-vasculaires, de la mortalité totale par cancer et de l’incidence de certains cancers. C'est cependant dans le traitement du diabète de type 2, du fait notamment de la chronicité et du caractère épidémique de cette maladie, qu'elle ouvre des perspectives inédites, éventuellement prometteuses. L'Académie nationale de Médecine recommande néanmoins la prudence avant de généraliser ce type de procédures.

Les échecs  de la prise en charge médicale du diabète de type 2 sont à l'origine de graves complications avec un accroissement de la mortalité et une diminution de la qualité de vie. Elles génèrent aussi d’importantes dépenses de santé.  Depuis quelques années, la chirurgie bariatrique, initialement destinée à traiter les obésités morbides, a fait la preuve de son efficacité métabolique avec une amélioration spectaculaire du diabète et des autres comorbidités. La régression très rapide de l’hyperglycémie après chirurgie paraît liée à divers mécanismes induits par les techniques opératoires modifiant l'anatomie de l'estomac et du tube digestif, dont certains sont indépendants de la perte pondérale.

Quelle l’opportunité à élargir les indications chirurgicales ? Et quelle priorité à donner dans la décision d'opérer, non plus seulement à la surcharge pondérale mais aussi aux désordres métaboliques ? L’Académie répond que suffisamment de méta-analyses, d’essais cliniques randomisés et d’études cas- témoins avec les principaux types de chirurgie métabolique, montrent que la chirurgie a une efficacité supérieure aux traitements médicaux de référence sur :
1.         la rémission du diabète de type 2
2.         la réduction d’incidence des nouveaux cas de diabète de type 2
3.         le contrôle glycémique (HbA1c)
4.         le contrôle des facteurs de risque d’événements cardio-vasculaires
D'ores et déjà, l'International Diabetes Federation (qui chapeaute plus de 200 associations nationales du diabète dans plus de 160 pays) pose l’indication de la chirurgie métabolique en première ligne de traitement du diabète de type 2  chez certains patients. 

Une approche innovante encore à valider et à mieux évaluer dans le temps : Le contexte réglementaire reste en effet à définir, les complications et les risques à mieux évaluer, le public et les professionnels de santé, à mieux informer et former. Ainsi, les recommandations de la Haute autorité de santé (HAS) n'autorisent à ce jour le recours à la chirurgie que pour un Indice de masse corporelle (IMC)  supérieur à 35, ce qui l'interdit de fait en dehors de l'obésité.

De nouvelles études prospectives, randomisées et suffisamment prolongées, sont encore nécessaires, selon l’Académie avant d'étendre éventuellement les techniques opératoires à des diabétiques présentant un moindre excès pondéral en conseillant plus précocement la voie chirurgicale, en particulier, aux,
·         diabétiques de type 2, mal équilibrés, à risque de complications, malgré un suivi hygiéno–diététique et pharmacologique attentif,
·         adolescents diabétiques de type 2, mal équilibrés, obèses, après exclusion des troubles du comportement alimentaire,
·         femmes obèses en traitement adjuvant pour une procréation médicalement assistée,
·         sujets présentant un syndrome métabolique avec un risque évolutif vers un diabète et des complications cardiovasculaires.

Des complications péri-opératoires possibles : La mortalité et la morbidité parfois sévère ne sont pas négligeables, la surmortalité par suicide et à les complications nutritionnelles non plus. Les Académies estiment donc qu'il importe  en priorité de recueillir des informations sur ses effets à long terme, en particulier sur les complications micro-vasculaires (œil, rein, nerfs, cognition), macro-vasculaires, et sur le contrôle métabolique du diabète de type 2, afin de déterminer une balance bénéfice/risque/contrainte nécessaire à la prise de décision 

Des recommandations avant d’élargir les indications de la chirurgie bariatrique:
·         Créer des centres de référence pour développer un savoir-faire, intégré dans le cadre d'un parcours de soins global et pluridisciplinaire,
·         réunir des données prédictives permettant d'évaluer les chances et les risques de la chirurgie métabolique     
·         définir clairement un parcours de soins (quelle chirurgie ? Quel chirurgien? Pour quel patient ? Qui décide de quoi ?  Qui organise le suivi ?). 
Ainsi, si la chirurgie métabolique constitue un tournant  décisif dans le traitement et la prise en charge du diabète de type 2, l’Académie privilégie encore la prudence.

Source : Académies nationales de Médecine et de chirurgie CHIRURGIE MÉTABOLIQUE & Diabète de type 2 Recommandations communes / octobre 2012 (Visuel NIDDK)
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