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mercredi 3 octobre 2012

Diabète : comment éviter les complications

Par figaro iconMartine Lochouarn - le 02/10/2012
Maladie sans symptômes, le diabète de type 2 peut rester longtemps ignoré : 30 % sont découverts trop tard. Le diagnostic précoce est donc essentiel.

L'infarctus du myocarde survient, dans 30 % des cas, chez un diabétique de type 2. Première cause de cécité chez l'adulte, ce type de diabète est aussi responsable de 40 % des nouveaux dialysés rénaux et de 8000 amputations par an. L'éducation des patients a progressé, la panoplie de médicaments s'est enrichie, mais l'adoption au long cours d'un nouveau mode de vie et d'un traitement pour éviter ou freiner ces complications reste parfois difficile. Selon une récente étude française, sur 3.637 diabétiques sous médicament ou insuline, 39 % suivent parfaitement leur traitement, 49 % à peu près, et 12 % plutôt mal. Raison de plus pour éviter au maximum ces complications.
Maladie sans symptômes, le diabète de type 2 peut rester longtemps ignoré: 30 % sont découverts tard, par une ­complication. Or, la précocité du diagnostic et de la prise en charge est déterminante pour éviter celles-ci. Le ­diagnostic repose sur la glycémie à jeun qui indique un diabète si elle dépasse 1,26 g/litre à 2 reprises. Les plus de 40 ans ayant un proche parent diabétique ou un facteur de risque cardio-vasculaire (obésité, hypertension, trouble lipidique…) doivent être dépistés. Témoin de la glycémie des 3 mois passés, l'hémoglobine dite glyquée est surtout dosée pour surveiller le diabète.
«Dans les complications cardio-vasculaires du diabète - infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral et artérite - plusieurs mécanismes concourent à l'atteinte des artères: l'obésité, le cholestérol et les triglycérides, l'hypertension artérielle, l'insulinorésistance, et probablement l'inflammation», indique le Pr Paul Valensi, diabétologue (hôpital Jean-Verdier, Bondy). L'athérosclérose, qui obstrue les artères, se double chez les diabétiques d'une artériosclérose, une calcification globale des artères équivalant à un vieillissement accéléré.

Prise en charge multifactorielle

L'infarctus est trois fois plus fréquent chez les diabétiques, souvent déjà hypertendus ou avec des troubles lipidiques. Un électrocardiogramme annuel s'impose pour tout diabétique. «Ils ne ressentent pas toujours de douleur de poitrine et font plus d'infarctus silencieux, découverts a posteriori», souligne le médecin. 30 % d'entre eux présentent une souffrance ischémique silencieuse du cœur, dont un tiers avec un rétrécissement coronaire. «Tout l'enjeu est de repérer cette sténose coronaire avant l'infarctus, en la recherchant par une épreuve d'effort, en priorité chez ceux dont la néphropathie ou l'artérite montre une maladie vasculaire avancée.» Dans l'accident vasculaire cérébral, l'hypertension est au premier plan. L'artérite diabétique, très liée à l'âge et au tabac, favorise les atteintes du membre inférieur.
«La prise en charge des diabétiques, qui cumulent donc les facteurs de risque, est nécessairement multifactorielle. En contrôlant au mieux la pression artérielle, les lipides sanguins et la glycémie, avec une hémoglobine glyquée autour de 7 %, on réduit de moitié les complications cardio-vasculaires du diabète. Les bénéfices d'un bon contrôle s'engrangent sur le long terme et se traduisent 15 à 20 ans plus tard par une baisse de ces accidents», détaille le Pr Valensi.
Selon un rapport de l'Igas en avril, malgré la réduction globale des facteurs de risques, les complications du diabète ne diminueraient pas. Des conclusions erronées, pour le Pr André Grimaldi, diabétologue (hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris). «Elles ne tiennent compte ni de l'explosion du diabète (passé en France de 2,6 % à 4,4 % de la population en neuf ans) ni de la survenue beaucoup plus tardive des complications grâce à une meilleure prise en charge, qui a prolongé la vie des malades. Les complications coronariennes, par exemple, ont été divisées par 2 ou 3 avec à un traitement combiné intensif de tous les facteurs de risque.»

Fourmillements nocturnes

La microangiopathie, l'atteinte des petits vaisseaux responsables des rétinopathies, des neuropathies et des néphropathies diabétiques, est souvent plus tardive. Très liées à l'hyperglycémie, ces complications sont d'autant mieux évitées ou freinées que le diabète est bien équilibré et que l'hémoglobine glyquée s'approche de 7 %. «La neuropathie diabétique se traduit par des douleurs de jambe, des fourmillements nocturnes, ou par un déficit de sensibilité qui commence par le pied et joue un rôle majeur dans les plaies du pied diabétique», précise le Pr Valensi.
Surveillée tous les ans en dosant la microalbuminurie, l'atteinte du rein, qui touche 30 % des diabétiques, peut souvent être contrôlée par des bloqueurs du système rénine-angiotensine. Quant au millier de cécités diabétiques annuelles, «elles sont totalement évitables, souligne le Pr Grimaldi. En Suède, avec le dépistage généralisé de la rétinopathie diabétique, il n'y en a plus. Un diabétique doit donc avoir un examen du fond de l'œil tous les ans. De même, le risque podologique du diabétique doit être évalué chaque année».
Pour le médecin, cependant, «notre système de santé, avec le paiement à l'acte, reste mal adapté à la prise en charge de la maladie chronique car peu propice au travail d'équipe entre les médecins de ville, qui suivent 90 % des malades, les infirmières, les diététiciennes… Or, si le diabète nous coûte 13 milliards d'euros par an, la moitié de cette somme est utilisée pour les 10 % de malades les plus graves. Preuve qu'il faut développer la prévention des complications!»
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