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samedi 21 janvier 2012

Trois questions soulevées par le diabétique en cardiologie

Marseille, France — Lors du dernier congrès du CNCF, la session intitulée « Le diabète pour le cardiologue » avait pour objectif de répondre aux principales questions posées par le patient diabétique en cardiologie en 2007. Cette communication était organisée en partenariat avec la FENAREDIAM (Fédération Nationale des Associations Régionales d'Endocrinologie-Diabétologie-Métabolisme). Une bonne façon de tout savoir sur le diabète, même ce que vous n'avez jamais osé demander...


Quid des effets délétères des bêtabloquants chez le diabétique ?
« Les bêtabloquants ont été remis en cause en tant que traitement de première intention dans l'HTA, en particulier chez le diabétique. Mais leur place n'est en revanche aucunement contestée en post infarctus et dans l'insuffisance cardiaque, rappelle le Pr Jacques Blacher (Centre de diagnostic, Hôtel-Dieu de Paris). Et l'on ne peut pas vraiment non plus parler d'effets délétères mais au maximum d'un effet sous optimal dans l'HTA. »
Pr J Blacher
Pr J Blacher
« Dans la bande, c'est d'ailleurs clairement l'aténolol qui est le « mauvais garçon », pour les autres bêtabloquants c'est bien moins clair. Enfin, cette problématique ne concerne peut-être que les sujets âgés, au delà de 60 ans. On manque en effet de données suffisantes pour les exclure de la première intention chez les plus jeunes. Et ce dogme ne concerne peut-être pas que les diabétiques. »
« Quant aux nouveaux bêtabloquants, dont on avance qu'ils dénués d'effets métaboliques délétères tout en conservant la même efficacité sur la morbi-mortalité, attention... L'hypothèse est séduisante, étayée dans certains cas sur des critères intermédiaires, mais attendons les essais cliniques avant de conclure. »

Faut-il mettre sous aspirine et statine tous les diabétiques ?
  1. En prévention secondaire :
Pr P Henry
Pr P Henry
« Le diabétique 2 en situation de prévention secondaire, comme tout les coronariens, relève d'un traitement par statine et aspirine. Et la prescription de statine ne pose pas de problème même si, qui dit statine dit effort alimentaire associé... Mais pour l'aspirine, le bénéfice est moins clair, souligne leDr Patrick Henry (Hôpital Lariboisière, Paris). La méta-analyse de 2002 (Antiplatelet trialistsBMJ2002) chez les patients en post-infarctus montre, en effet, que si l'aspirine réduit le risque, le bénéfice est moins important chez le diabétique que chez le non-diabétique (les courbes de survie divergent moins). Et on retrouve la même chose avec le clopidogrel dans l'étude CREDO. Pourquoi ? Si l'aspirine est moins efficace, c'est probablement lié à un plus grand turn-over des plaquettes chez le diabétique. Une étude réalisée à Lariboisière montre que les diabétiques deviennent vite « résistants » (48 % de résistance à 24h à une dose de 75 mg d'aspirine) alors qu'ils étaient quasiment tous sensibles au départ (ESC 2007). Et cet épuisement rapide de l'effet semble lié à un cycle de vie accéléré des plaquettes. C'est pourquoi, aujourd'hui, on discute la dose et le rythme d'administration des antiagrégants chez le diabétique. Pour remédier à l'effet on/off, on pourrait s'acheminer à l'avenir vers 75 mg/deux fois/jour. »
  1. En prévention primaire :
« On a des données assez fortes pour les statines en prévention primaire chez le diabétique. Les données de CARDS,AFCPAS, HPS, ASCOT mettent en évidence une réduction du risque de 15-40 %. Une seule étude est négative (PROSPER). Le diabète fut un temps le terrain réservé du fénofibrate mais FIELD, malgré un effet globalement favorable, n'a pas mis en évidence de baisse de la mortalité. Et jusqu'à preuve du contraire, on privilégie désormais les statines. Les essais en cours nous diront s'il y a néanmoins, comme on le suppose, un bénéfice à associer statine/fibrate. Le travail d'Haffner (NEJM 1998), qui a montré que le diabétique sans antécédents d'accidents coronaires est au même niveau de risque qu'un non-diabétique ayant déjà eu accident coronaire, plaide pour une prise en charge du diabétique comme s'il était en prévention secondaire. Et l'étude CARDS en 2004 a montré que chez le diabétique 2 non coronarien avec un LDL pas très augmenté (cLDL < 1,6 g/L) et une triglycéridémie < 6g/L présentant un autre facteur de risque (HTA, rétinopathie, micro-albuminurie, tabac) le traitement par atorvastatine (10 mg), réduit à 5 ans les IDM, AVC et la mortalité coronaire. »
« Partant de là, l'HAS recommande aujourd'hui l'aspirine à faible dose (75-300 mg/j) chez le diabétique à haut risque. Mais sous réserve, en prévention primaire, de ne pas trop « charger la barque » chez les patients susceptibles d'envoyer tout balader, » nuance P Henry.


Définition du haut risque
Le diabétique à haut risque est défini par :
  • une atteinte rénale (filtration glomérulaire < 60 mL/min ou albuminurie > 300 mg/24heures) ou
  • un diabète évoluant depuis plus de 10 ans associé à deux autres facteurs de risque : ATCD familiaux coronaires précoce, ATCD infarctus ou mort subite avant 55 ans/père 65 ans/mère ou parent premier degré, ATCD familiaux AVC avant 45 ans, tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans, HTA, cHDL < 0,4 g/L, micro-albuminurie, âge/femme plus de 60 ans, homme plus de 50 ans.

En pratique, donc, « en prévention primaire : statine selon niveau de risque puis très vite statine + aspirine si haut risque en particulier lors d'atteinte rénale, facteur de très mauvais pronostique ; en prévention secondaire : aspirine systématique mais discussion et travaux en cours sur dose et rythme, plus statine » résume P Henry.
Prescription chez le patient diabétique
Prévention secondaire Prévention primaire (diabète, HAS 2006) 
Statine SystématiqueQuasi systématique (suivant nombre de facteurs de risque, dès que cLDL > 1,9 g/L sans autre FR)
AspirineSystématique
Plus clopidogrel si nécessaire
Si haut risque CV en association au traitement hypolipémiant 

Une cible d'HbA1c à 6,5 % pour tout le monde ?
« Dans UKPDS, moins 1 % d'HbA1c est associé à une réduction de 14 % du risque d'infarctus mais c'est la rétinopathie qui est la complication la plus glycodépendante avec un risque quasi nul jusqu'à un taux d'HbA1c égal à 6,2 %, » souligne Denis Raccah (La Timone, Marseille).
« Si le risque de macro-angiopathie augmente avec l'HbA1c, c'est moins linéaire et l'on ne part pas de zéro, la glycémie n'étant pas le seul facteur de risque. Par ailleurs, même si dans UKPDS le plus bas niveau de risque est associé à une HbA1c à 6,5 % et une PAS à 130 mm Hg, fixer une cible univoque semble difficile. Malgré des progrès, quel que soit le traitement, le nombre de patients à la cible décroît avec les années et l'évolution de la maladie. »
« Dans ENTRED et ECODIA-2, on est à 25-27 % de diabétiques avec une HbA1c < 6,5 %, 45 % avec une HbA1c <  7 % et 80 % sont < 8,5 %. Et viser 6,5 % pour tout diabétique serait irréaliste. Les antidiabétiques, qu'ils soient "insulinosécréteurs" ou "insulinosécrétagogues", sont en effet des médicaments "imparfaits" qui ne répondent pas exactement à la physiopathologie de la maladie. La maladie est en outre évolutive. Et l'observance... relative. »
« La cible de 6,5 % correspond à des patients "idéaux" pris au début de la maladie, avec un diabète récent, sans complications. Et cette cible de 6,5% vise autant à limiter la "dérive" pancréatique, réduire son évolutivité... ( les hyperglycémies sont délétères sur les cellules bêta) qu'à réduire les complications CV à long terme chez ces patients. Pour autant, chez la plupart des diabétiques 2, la cible thérapeutique est à 7 % d'HbA1c. Et l'objectif glycémique doit toujours être adapté à l'âge, à l'ancienneté du diabète, aux complications et pathologies associées, à l'espérance de vie et au risque iatrogène (hypoglycémies). »
« C'est ainsi que l'on a en fait trois niveaux de cible correspondant à trois grands groupes de patients :
  • prise en charge précoce, hyperglycémie modérée, observance, motivation : 6-6,5 %,
  • prise en charge plus tardive, hyperglycémie plus prononcée, diabète plus ancien, observance motivation intermédiaires : 7 %
  • sujet très âgé, diabète tardif, contexte difficile, moyens limités : 7-8 %, (cf HAS : long chapitre consacré à ces situations) »


Référence
  1.  « Le diabète pour le cardiologue ». Session commune CNCF/FENAREDIAM, 19e congrès du CNCF, Marseille, octobre 2007.