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dimanche 22 décembre 2013

Diabète de type 2, hypoglycémie et grand âge

 
Une nouvelle étude parue dans le Journal of the American Medical Association (JAMA) insiste sur la nécessité d'adapter le traitement des personnes âgées au regard du risque d'hypoglycémie.
test glycémie diabète
L'hypoglycémie est un sujet de préoccupation chez les sujets âgées porteurs d'un diabète de type 2
Menée par Elbert Huang de l'université de Chicago (Illinois, Etats-Unis) et ses collègues, la Diabetes and Aging Study collecte les données d'une cohorte de 72 310 diabétiques de type 2 d'au moins 60 ans suivis de début 2004 à fin 2010. Les résultats indiquent que l'âge du patient et l'ancienneté du diabète sont des facteurs prédictifs indépendants des taux de morbidité et de mortalité. Leur interaction est significative pour le risque d'insuffisance rénale, de rétinopathie, d'amputation des membres inférieurs, d'accident vasculaire cérébral (AVC), d'infarctus du myocarde et de mortalité. En revanche, elle ne l'est pas pour le risque d'hypoglycémie aiguë (ayant entraîné une hospitalisation ou une prise en charge dans un service d'urgences).

Plus le diabète est ancien, plus les complications sont fréquentes

Pour un groupe d'âge donné, le taux de complications s'élève avec l'ancienneté du diabète, mais c'est plus particulièrement vrai pour le taux d'hypoglycémie aiguë et de complications microvasculaires. Chez les patients âgés de 70 à 79 ans mais atteints depuis moins de 10 ans d'un diabète de type 2, les complications liées au diabète de type 2 et à sa prise en charge sont, par ordre de fréquence décroissant: les maladies coronaires, l'hypoglycémie, l'insuffisance rénale, l'amputation des membres inférieurs et l'hyperglycémie aiguë (ayant entraîné une hospitalisation), dans cette étude. Les taux d'incidence, exprimés pour 1 000 patients-années, sont respectivement les suivants : 11,47, 5,03, 2,60, 1,28 et 0,82.
Chez des patients de même âge mais dont le diabète est plus ancien (au moins 10 ans), l'ordre des complications est le même mais avec des taux d'incidence respectifs, toujours exprimés pour 1 000 patients-année, nettement plus élevés: 18,98, 15,88, 7,64, 4,26 et 1,76.

Pour une ancienneté donnée de diabète, les taux d'hypoglycémie, de complications cardiovasculaires et la mortalité augmentent progressivement avec l'âge, le taux de complications microvasculaires restant quant à lui stable ou, même, diminuant.
L'analyse de sous-groupes menée chez des patients ne présentant aucun antécédent de complications montre un taux de complications moins élevé que dans la population générale de l'étude mais avec les mêmes tendances au regard de l'âge et de l'ancienneté du diabète.
Ces résultats corroborent ceux de GERODIAB (une étude prospective observationnelle française menée chez des diabétiques de type 2 d'au moins 70 ans), commente le Pr Jean Doucet, diabétologue au CHU de Rouen et investigateur principal de l'étude, interrogé par l'APM.
La fréquence des antécédents d'hypoglycémies dans l'année précédente est globalement plus faible dans l'étude américaine (0,2% à 1,9% selon les tranches d'âge) que dans GERODIAB "mais c'est parce qu'ils ne considèrent que les hypoglycémies ayant nécessité une hospitalisation, ce qui est la partie émergée de l'iceberg". En outre, la moyenne d'âge dans l'étude française est plus élevée (77 ans contre 71 ans).
Dans GERODIAB, 33% des patients avaient présenté une hypoglycémie dans les six mois précédents et 3,3% une hypoglycémie sévère (ayant nécessité l'intervention d'un tiers).
L'hypoglycémie, un effet iatrogène qui pourrait devenir prépondérant.

Dans l'ensemble de la cohorte, les complications non fatales les plus fréquentes étaient les maladies cardiovasculaires, suivies par les rétinopathies et les hypoglycémies aiguës.
L'analyse par âge et durée du diabète a permis cependant de mieux mesurer l'importance de l'hypoglycémie aiguë dans cette population.
Pour les patients diabétiques depuis au moins 10 ans, elle est la quatrième complication la plus fréquente après les maladies coronaires, l'insuffisance cardiaque et les maladies cérébrovasculaires chez les 60-69 ans et la troisième complication la plus fréquente après l'insuffisance cardiaque et les maladies coronaires chez les plus de 70 ans.
Au vu des récents progrès obtenus sur la survie avec diabète, l'hypoglycémie pourrait ainsi émerger comme la complication non fatale dominante des patients les plus âgés, craignent les auteurs américains. S'agissant d'un effet indésirable du traitement, son émergence comme "complication dominante" interroge sérieusement sur les limites acceptables de la iatrogénie, commentent-ils.
Pour le Pr Doucet, il faut effectivement savoir s'arrêter (dans l'intensification du traitement, NDLR) mais il ne faut pas non plus ne voir que les hypoglycémies, d'autant que, dans cette étude, elles étaient prévisibles. Le spécialiste souligne en effet l'important nombre de patients dont le taux d'hémoglobine glyquée était bas : 11,4% des personnes d'au moins 80 ans et diabétiques depuis au moins 10 ans présentaient un taux d'hémoglobine glyquée inférieur ou égal à 5,9%.
Ces données viennent confirmer les recommandations de l'European Association for the Study of Diabetes (EASD), de la Haute autorité de santé (HAS) et de l'American Diabetes Association (ADA) selon lesquelles il ne faut pas sous-estimer les risques et les conséquences de l'hypoglycémie avec l'avancée en âge et la durée d'évolution du diabète, poursuit le spécialiste.
En revanche, il faut de la pondération, insiste-t-il. L'hypoglycémie est un sujet de préoccupation, mais surtout chez les sujets les plus âgés de cette étude. Chez un homme de 65 ans ayant 10 ans d'évolution de diabète, il ne faut pas que cela soit un frein à l'intensification car il reste d'autres troubles graves à prévenir, estime le spécialiste.

• JAMA, édition en ligne du 9 décembre 2013 « Rates of Complications and Mortality in Older Patients With Diabetes Mellitus », The Diabetes and Aging Study